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一、主要工作职责1. 患者面访与信息采集 按规范上门/现场开展慢病患者面访,完整采集基本信息、疾病史、用药史、生活方式、并发症等信息,建立并动态更新健康档案。 2. 健康评估与风险筛查 对高血压、糖尿病等常见慢病患者进行病情评估、风险识别,初步判断控制效果与潜在危险。 3. 健康指导与行为干预 开展用药提醒、饮食、运动、作息、戒烟限酒等个性化健康指导,提升患者自我管理能力。 4. 随访与依从性管理 |
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